Esta historia me ha dado que pensar. Y últimamente, que estoy estudiando todo tipo de inteligencias artificiales, empiezo a verle todavía más beneficios.
Seguro que cuando ibas al colegio y te explicaban matemáticas o física, no le veías utilidad hasta que no te ponían un ejemplo con algo de la vida real.
Hipotenusas, derivadas, integrales, área de un paralelepípedo…
Luego te ibas haciendo mayor y, aunque muchas ya ni las habrás utilizado en tu vida, otras les has sacado partido y empiezas a saber el por qué.
Bueno, que me lío y voy a la historia que he leído hace poco.
De Disney World a luchar con el cáncer y las aseguradoras.
Stephanie Nixdorf estaba en Disney World con su familia en diciembre de 2021 cuando recibió ‘la llamada’.
Su médico le dijo que un misterioso bulto en el codo era un melanoma. Las pruebas posteriores revelaron que se encontraba en estadio IV, con metástasis en el pulmón y dos tumores en el cerebro.
Madre de cuatro niños e inmersa en una batalla contra un cáncer avanzado, pasó nueve meses sufriendo una artritis severa provocada por su inmunoterapia.
Su aseguradora se negó sistemáticamente a cubrir el medicamento que sus médicos consideraban esencial para tratarla.
Hasta que algo cambió:
Recurrieron a una IA.
Reclamación con IA para ganar el caso
Con la ayuda de Claimable –startup especializada en inteligencia artificial para generar cartas de apelación médicas-, Stephanie logró lo que ni sus médicos ni mil llamadas y correos habían conseguido.
En cuestión de días, tras enviar una carta creada con esta IA (23 páginas de evidencia médica), casos comparables y análisis regulatorios, su aseguradora aprobó el tratamiento.
Aquí en España aún no sé si pasa o con la Seguridad Social vamos servidos para ello. Aunque esto se extenderá a todo tipo de servicios, ya sea bancos, telefonías, aseguradoras de coche, salud, legales…
Sin embargo, en Estados Unidos no es un caso aislado.
En EE.UU., se está disparando el uso de plataformas de IA como Claimable o Counterforce Health para apelar decisiones de aseguradoras.
Herramientas que no sólo redactan cartas legalmente sólidas, también envían las apelaciones directamente a reguladores estatales y federales.
Y están funcionando.
Según sus creadores, ya han conseguido revertir cientos de decisiones injustas, muchas veces en 24 horas.
Puedes leer la historia completa aquí
¿Por qué esta explosión?
Porque el sistema está fallando.
Un estudio reciente de KFF muestra que las aseguradoras rechazan el 19% de las reclamaciones, y solo el 1% de los pacientes apela.
¿El resultado?
Muchos abandonan el proceso, incluso cuando su vida o calidad de vida dependen de ello.
Y, obviamente, las aseguradoras se benefician de ello, pero por poco tiempo.
Ahora, la IA está cambiando esa dinámica.
Democratiza el acceso a una defensa médica robusta, reduce la burocracia y, sobre todo, devuelve el control al paciente.
Como dice el fundador de Counterforce:
“Cuando te digan que no, apela. Tienes derechos. Y ahora, tienes tecnología que los respalda”.
Así que a partir de ahora será mucho más fácil ganar estos casos, pero lo más probable es que esto provoque la subida de precios en los seguros, ya que no podrán ahorrar por aquellos clientes que no reclaman.
Y otra conclusión:
Nunca te rindas. Ni en los negocios, ni por salud ni en tu vida en general.
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